Sí
No
Correo electrónico
* debe aportar un valor
¿Cuántos idiomas se hablan en casa?
1 más de 1
¿Idioma principal hablado en casa?
inglés español ASL / Lenguaje de señas árabe bengalí chino persa francés alemán hebreo hindi italiano japonés coreano portugués Punjabi / Lahnda ruso tagalo tailandés vietnamita otro
Porcentaje de tiempo que habla [lenguaje principal de hogar]?
¿Idioma secundario hablado en casa?
inglés español ASL / Lenguaje de señas árabe bengalí chino persa francés alemán hebreo hindi italiano japonés coreano portugués Punjabi / Lahnda ruso tagalo tailandés vietnamita otro
Porcentaje de tiempo hablando [idioma secundario]?
Fecha de nacimiento del bebé
* debe aportar un valor
Y-M-D
La edad actual del bebé en días:
Ver equacion
Por favor, cambie la fecha de nacimiento del bebé si la edad es incorrecta.
Estados Unidos de América Afganistán Albania Argelia Samoa Americana Andorra Angola Anguila Antigua y Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bielorrusia Bélgica Belice Benín Bermudas Bhután Bolivia Bosnia Botswana Bougainville Brasil Océano Índico británico Islas Vírgenes británicas Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Camboya Camerún Canadá Islas Cabo Verde Islas Caimán República Centroafricana Chad Chile China (Continental) China (Taiwán) Colombia Comoras Congo Islas Cook Costa Rica Costa de Marfil Croacia Cuba Chipre República Checa República Dinamarca Djibouti Dominica República Dominicana Ecuador Egipto El Salvador Guinea Ecuatorial Eritrea Estonia Etiopía Islas Feroe Fa Islas ltkland Estados Federados de Micronesia Fiji Finlandia Francia Guayana Francesa Polinesia Francesa Gabón Gambia Georgia Alemania Ghana Gibraltar Grecia Groenlandia Granada Guadalupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haití Santa Sede (Estado de la Ciudad del Vaticano) Honduras Hungría Islandia India Indonesia Irán Iraq Irlanda Israel Italia Jamaica Japón Jordania Kazajstán Kenia Kiribati Corea Kosovo Kuwait Kirguistán Laos Letonia Líbano Lesotho Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macedonia Madagascar Malawi Malasia Maldivas Malí Malta Martinica Mauritania Mauricio Mayotte México Moldova Mónaco Mongolia Montenegro Montserrat Marruecos Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Países Bajos Antillas Neerlandesas Nueva Caledonia Nueva Zelandia Nicaragua Níger Nigeria Noruega Omán Pakistán Palestina Panamá Papúa Nueva Guinea Paraguay Perú Filipinas Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Unión Rumania Rusia Ruanda San Bartolomé Santa Elena San Cristóbal y Nieves Santa Lucía San Martín San Pedro y Miquelón San Vicente Samoa San Marino Sao Tomé & Principe Arabia Saudita Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Eslovaquia Eslovenia Islas Salomón Somalia Sudáfrica España Sri Lanka Sudán Suriname Swazilandia Suecia Suiza Siria Tayikistán Tanzania Tailandia Timor Oriental Togo Islas Tokelau Tonga Trinidad y Tabago Túnez Turquía Turkmenistán Islas Turcas y Caicos Tuvalu Uganda Ucrania Emiratos Árabes Unidos Reino Unido de GB y NI Uruguay Islas Vírgenes de los Estados Unidos Uzbekistán Vanuatu Venezuela Vietnam Islas Wallis y Futuna Yemen Zambia Zimbabue
Femenino
Masculino
Peso de nacimiento del bebé (lbs.ounces)
p.ej. 6.15 para 6 lbs, 15 onzas.
Peso de nacimiento del bebé (kilogramos)
kg
Raza, origen étnico o origen del bebé
Note: You may report more than one group.
La edad de la madre cuando dio a luz
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55+
years
La edad del padre cuando nacio el bebe
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55+
years
Nivel de educación de la madre
menos que la escuela secundaria graduado de secundaria alguna universidad, escuela de comercio o grado asociado graduado universitario (solteros) escuela de postgrado no estoy seguro / desconocido
Nivel de educación del padre
menos que la escuela secundaria graduado de secundaria alguna universidad, escuela de comercio o grado asociado graduado universitario (solteros) escuela de postgrado no estoy seguro / desconocido
Estado civil actual de la madre:
casada separada vuida divorciada nunca se casó no estoy segura/desconocido
¿El bebé fue un solo nacimiento, gemelo, triplete o más?
individual
gemelo
triplete
Quads o más
individual
gemelo
triplete
Quads o más
¿El bebé es adoptado o está en un orfanato / custodia temporal?
Sí
No
¿Cuántos hermanos (mismo padre y misma madre) mayores tiene el bebé?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+
¿Cuántos medio hermanos (diferente mamá o papá) tiene el bebé?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+
Número total de hermanos mayores del bebé:
Ver equacion
¿Alguno de los siguientes miembros de la familia es sordo o tiene una discapacidad auditiva entre moderada o severa?
Seleccione ninguno o múltiple si corresponde.
¿Alguno de los siguientes miembros de la familia tiene un diagnóstico de trastorno del espectro autista?
Seleccione ninguno o múltiple si corresponde.
¿Alguno de los siguientes miembros de la familia tuvo retrasos en el desarrollo en la infancia?
Seleccione ninguno o múltiple si corresponde.
¿Alguno de los siguientes miembros de la familia tiene un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno bipolar?
Seleccione ninguno o múltiple si corresponde.
¿Fue concebido su bebé con la ayuda de tecnología de reproducción asistida (TRA) como FIV, IUI, etc.?
Sí
No
¿Qué métodos de TRA te ayudaron a concebir bebé?
Seleccione múltiples si es apropiado.
¿Hubo alguna de las siguientes intervenciones, complicaciones o anormalidades durante este embarazo con el bebé?
Seleccione ninguno o múltiple si corresponde.
¿Experimentó madre algún evento extremadamente estresante durante el embarazo, como la muerte de un miembro de la familia, el divorcio, la falta de vivienda, la vida en una zona de guerra o el abuso?
Sí
No
Si te sientes cómodo haciéndolo, verifica en cuál de las siguientes categorías clasificaría el evento estresante.
Tus respuestas son voluntarias. < / em>
Nota: esto es opcional. Si lo desea, describa brevemente la categoría del incidente del Evento estresante.
¿La madre ha recibido alguno de los siguientes diagnósticos, antes, durante o después del embarazo?
¿La madre tuvo fiebre (> 101 F, 38.3 C) durante el embarazo?
Sí
No
¿Durante qué trimestre fue la fiebre de la madre?
Seleccione múltiple si es apropiado
¿Alguno de los padres del bebé realizó trabajo agrícola en el campo antes o durante el embarazo?
Sí
No
¿Cuando realizó la madre el trabajo agrícola?
¿Cuando realizó el padre el trabajo agrícola?
¿Estaba la madre en contacto cercano con herbicidas o pesticidas?
Sí
No
¿Estaba el padre en contacto cercano con herbicidas o pesticidas?
Sí
No
¿Alguna vez la madre usó alguna de las siguientes sustancias durante el embarazo?
Tabaco (cigarrillos, cigarros)
Vaping (cigarrillos electrónicos)
Alcohol
Cannabis (por ejemplo, marihuana medicinal)
Estimulantes (por ejemplo, cocaína, anfetaminas)
Opioides (p. Ej., Fentanilo, heroína)
alucinógenos (p. Ej., LSD, champiñones)
Otros (especifique)
Tabaco (cigarrillos, cigarros)
Vaping (cigarrillos electrónicos)
Alcohol
Cannabis (por ejemplo, marihuana medicinal)
Estimulantes (por ejemplo, cocaína, anfetaminas)
Opioides (p. Ej., Fentanilo, heroína)
alucinógenos (p. Ej., LSD, champiñones)
Otros (especifique)
Por favor seleccione la categoría adecuada, incluso si la sustancia especifica no figura en la lista (por ejemplo seleccione "estimulantes" para crack o metanfetamina).
Otra sustancia (por favor especifique):
¿Cuándo se usaron los cigarrillos electrónicos (vaping)?
¿Cuándo se usaron los estimulantes?
¿Cuándo se usaron opioides?
¿Cuándo se usaron alucinógenos?
¿Cuándo se usaron otras sustancias?
¿Cuántas semanas fue el embarazo de la madre con el bebé? (generalmente 37-42 semanas)
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43+
parto vaginal sin ayuda parto vaginal asistido (fórceps, vacío) cesárea planificada cesárea de emergencia
¿Cuántos nacimientos vivos totales ha tenido la madre, incluyendo su bebé?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+
¿Cuántos embarazos totales ha tenido la madre, incluyendo su bebé?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+
¿Con qué frecuencia llora tu bebé?
Nunca / Rara vez
A Veces
A Menudo
Nunca / Rara vez
A Veces
A Menudo
¿Llora su bebé tres o más horas por día, durante al menos tres días por semana, durante al menos tres semanas?
Sí
No
¿Fue su bebé hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (NICU) después del parto?
Sí
No
También se llama unidades de cuidado especial para bebés (SCBU).
¿Cuántos días permaneció su bebé en la NICU?
¿Su bebé ha tenido alguno de los siguientes diagnósticos o procedimientos?
¿Está tomando el bebé algún medicamento recetado?
Sí
No
Por favor, describa qué medicamentos recetados toma el bebé y por qué.
¿Cuál de las siguientes conductas hace su bebé regularmente?
hace contacto visual
responde de su propio nombre
sonríe socialmente
mira fijamente al espacio / o a objetos
agita las manos o los brazos, golpea o sacude la cabeza repetidamente
agita la mano para despedirse
difícil de calmar cuando esta molesto
no duerme bien (dificultad para dormir y quedarse dormido, sueño total reducido para su edad)
sensible a los estímulos sensoriales: llorar en respuesta a ruidos fuertes, texturas de ropa, texturas de alimentos, cambios en temperatura, limpieza demanos sucias, cuando tiena la luz del sól en cara, etc.
imita tus movimientos, expresiones vocales o faciales
sigue las cosas con los ojos y reconoce a las personas a distancia
hace ruidos para llamar tu atención
se da cuenta y le importa cuando usted se lastima o esta visiblemente molesto
extende los brazos y las manos para agarrar juguetes
rueda hacia atrás para acostarse en la espalda
susurro, o hace ruidos de gorgoteo
gira la cabeza hacia sonidos
puede calmarse brevemente (puede llevarse las manos a la boca y chupar la mano)
empieza a actuar aburrido (llora, inquieto) si la actividad no cambia
puede sostener la cabeza hacia arriba y comienza a empujar hacia arriba cuando se sobre el estomago
presta atención a las caras
intenta mirar al padre
hace contacto visual
responde de su propio nombre
sonríe socialmente
mira fijamente al espacio / o a objetos
agita las manos o los brazos, golpea o sacude la cabeza repetidamente
agita la mano para despedirse
difícil de calmar cuando esta molesto
no duerme bien (dificultad para dormir y quedarse dormido, sueño total reducido para su edad)
sensible a los estímulos sensoriales: llorar en respuesta a ruidos fuertes, texturas de ropa, texturas de alimentos, cambios en temperatura, limpieza demanos sucias, cuando tiena la luz del sól en cara, etc.
imita tus movimientos, expresiones vocales o faciales
sigue las cosas con los ojos y reconoce a las personas a distancia
hace ruidos para llamar tu atención
se da cuenta y le importa cuando usted se lastima o esta visiblemente molesto
extende los brazos y las manos para agarrar juguetes
rueda hacia atrás para acostarse en la espalda
susurro, o hace ruidos de gorgoteo
gira la cabeza hacia sonidos
puede calmarse brevemente (puede llevarse las manos a la boca y chupar la mano)
empieza a actuar aburrido (llora, inquieto) si la actividad no cambia
puede sostener la cabeza hacia arriba y comienza a empujar hacia arriba cuando se sobre el estomago
presta atención a las caras
intenta mirar al padre
¿Ha perdido su hijo/aalguna habilidad (movimiento, lenguaje, etc.) que alguna vez tuvo?
Sí
No
Por favor describe las habilidades perdidas, y cuando esto ocurrió.
¿La madre intentó amamantar, incluso si no funcionó?
Sí
No
¿Cómo ha estado harto el bebé hasta ahora?
All formula Mostly formula Mostly breastmilk All breastmilk Other (please specify)
¿Tiene su bebé comportamientos peculiares, extraños o inusuales?
Sí
No
Por favor describa los comportamientos inusuales que tiene su bebé.
¿Tiene alguna otra preocupación sobre el desarrollo de su bebé?
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