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The value entered must be a time value in the following format HH:MM within the range 00:00-23:59 (e.g., 04:32 or 23:19).

This field must be a 5 or 9 digit U.S. ZIP Code (like 94043). Please re-enter it now.

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/^((0?[1-9])|([1-8][0-9])|(9[0-8]))[0-9]{3}$/

/^((29([-\/])02\3(\d{2}([13579][26]|[2468][048]|04|08)|(1600|2[048]00)))|((((0[1-9]|1\d|2[0-8])([-\/])(0[1-9]|1[012]))|((29|30)([-\/])(0[13-9]|1[012]))|(31([-\/])(0[13578]|1[02])))(\11|\15|\18)\d{4}))$/

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/^(?!\.)((?!.*\.{2})[a-zA-Z0-9\u0080-\u02AF\u0300-\u07FF\u0900-\u18AF\u1900-\u1A1F\u1B00-\u1B7F\u1D00-\u1FFF\u20D0-\u214F\u2C00-\u2DDF\u2F00-\u2FDF\u2FF0-\u2FFF\u3040-\u319F\u31C0-\uA4CF\uA700-\uA71F\uA800-\uA82F\uA840-\uA87F\uAC00-\uD7AF\uF900-\uFAFF!#$%&'*+\-/=?^_`{|}~\d]+)(\.[a-zA-Z0-9\u0080-\u02AF\u0300-\u07FF\u0900-\u18AF\u1900-\u1A1F\u1B00-\u1B7F\u1D00-\u1FFF\u20D0-\u214F\u2C00-\u2DDF\u2F00-\u2FDF\u2FF0-\u2FFF\u3040-\u319F\u31C0-\uA4CF\uA700-\uA71F\uA800-\uA82F\uA840-\uA87F\uAC00-\uD7AF\uF900-\uFAFF!#$%&'*+\-/=?^_`{|}~\d]+)*@(?!\.)([a-zA-Z0-9\u0080-\u02AF\u0300-\u07FF\u0900-\u18AF\u1900-\u1A1F\u1B00-\u1B7F\u1D00-\u1FFF\u20D0-\u214F\u2C00-\u2DDF\u2F00-\u2FDF\u2FF0-\u2FFF\u3040-\u319F\u31C0-\uA4CF\uA700-\uA71F\uA800-\uA82F\uA840-\uA87F\uAC00-\uD7AF\uF900-\uFAFF\-\.\d]+)((\.([a-zA-Z\u0080-\u02AF\u0300-\u07FF\u0900-\u18AF\u1900-\u1A1F\u1B00-\u1B7F\u1D00-\u1FFF\u20D0-\u214F\u2C00-\u2DDF\u2F00-\u2FDF\u2FF0-\u2FFF\u3040-\u319F\u31C0-\uA4CF\uA700-\uA71F\uA800-\uA82F\uA840-\uA87F\uAC00-\uD7AF\uF900-\uFAFF]){2,63})+)$/i

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/^([0-9]|[0-1][0-9]|[2][0-3]):([0-5][0-9])$/

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/^[0-9]{4,9}$/

/^\d{5}(-\d{4})?$/

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Complete la siguiente encuesta que evalúa el riesgo de autismo de su bebé. Después de completar todas las preguntas, se calculará el puntaje de riesgo de autismo de su bebé. También le enviaremos los resultados por correo electrónico.

La evaluación Q-CHAT (Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños Cuantitativa) generalmente se usa para niños entre las edades de 18-36 meses. Fuera de este rango, no será confiable.

¿Acepta participar en nuestro estudio de investigación del autismo como se describe en el Formulario de Consentimiento de ChatterBaby , Política de Privacidad y Términos de uso de UCLA ?

* must provide value

Sí

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Correo Electrónico

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Sexo del bebé

* must provide value

Masculino

Femenino

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Fecha de nacimiento del bebé

* must provide value

Y-M-D

La edad actual del bebé en años:

* must provide value

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¿Ha perdido su hijo alguna habilidad (movimiento, lenguaje, etc.) que alguna vez tuvo?

Sí

reset

Por favor describe las habilidades perdidas, y cuando esto ocurrió.

Expand

¿Le han diagnosticado a su bebé alguno de los siguientes síntomas?

Sordo o con discapacidad auditiva de moderada a severa

Desorden del espectro del autismo

Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado

Retraso cognitivo

Retraso del habla o lenguaje

Retraso del motor

Retraso del desarrollo

Retraso social-emocional

Retraso del comportamiento adaptativo

Otro (convulsiones, trastorno cardíaco, etc.)

Otro diagnóstico para niños (por favor especifique):

¿En qué dominio del idioma recibió su niño un diagnóstico?

Lenguaje

Lenguaje expresivo

Lenguaje receptivo

¿Ha sido diagnosticado el hermano de su hijo con alguno de los siguientes en algún momento de su infancia?

Sordo o moderado a severo con problemas de audición

Desorden del espectro del autismo

Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado

Retraso cognitivo

Retraso del habla o lenguaje

Retraso del motor

Retraso del desarrollo

Retraso social-emocional

Retraso del comportamiento adaptativo

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Otro (por favor especifica)

Otro diagnóstico de hermanos (especifique):

Sordo o con discapacidad auditiva de moderada a severa

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Desorden del Espectro Autista

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Trastorno Generalizado del Desarrollo, no especificado

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Retraso cognitivo

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Retraso en el habla o el lenguaje

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Retraso del motor

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Retraso en el desarrollo

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Retraso social-emocional

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Retraso de comportamiento adaptativo

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

Otro

hermano mayor

hermana mayor

hermano menor

hermana menor

medio hermano mayor

media hermana mayor

medio hermano menor

hermanastra más joven

hermano gemelo

hermana gemela

¿Recibe su hijo intervención temprana o algún servicio de terapia como el habla, el trabajo, etc.?

Sí

reset

Por favor describa qué servicios está recibiendo su hijo y cuándo.

Expand

¿Su hijo tiene algún comportamiento inusual?

Sí

reset

Por favor describe los comportamientos inusuales.

Expand

¿Su hijo/a le mira cuando usted lo llama por su nombre?

* must provide value

¿Encuentra usted fácil establecer contacto visual con su hijo/a?

* must provide value

Cuando su hijo/a juga solo, ¿pone objetos en fila?

* must provide value

¿Pueden otras personas comprender lo que dice su hijo/a?

* must provide value

¿Señala su hijo/a para indicar qué quiere (por ejemplo un juguete que no puede alcanzar)?

* must provide value

¿Señala su hijo/a para compartir interés con usted (por ejemplo mostrar algo interesante)?▼ ▲

* must provide value

¿Cuánto tiempo puede mantener interés su hijo/a en objetos que giran (por ejemplo lavadora, ventilador, ruedas de vehículos)?

* must provide value

¿Cuántas palabras puede decir su hijo/a?

* must provide value

¿Juega su hijo/a a simular (por ejemplo cuidar una muñeca, hablar por un teléfono de juguete)?

* must provide value

¿Mira su hijo/a hacia donde usted lo hace?

* must provide value

¿Con qué frecuencia su hijo/a huele o lame objetos inusuales?

* must provide value

¿Su hijo/a pone la mano de usted sobre un objeto cuando quiere usarlo (por ejemplo en una manilla de una puerta cuando él quiere abrir la puerta, sobre juguete para que usted lo ponga en funcionamiento)?

* must provide value

¿Camina su hijo/a sobre las puntas de los pies?

* must provide value

¿Le resulta fácil a su hijo/a adaptarse cuando se cambian sus rutinas o cuando las cosas están fuera de su lugar común?

* must provide value

Si usted, o alguien de la familia, está visiblemente molesto, ¿su hijo/a muestra signos de querer consolarlo (por ejemplo acariciarle el cabello, abrazarlo)?

* must provide value

¿Su hijo/a repite una y otra vez algunas acciones (por ejemplo abrir los grifos, encender las luces, abrir y cerrar puertas)?

* must provide value

Usted describiría las primeras palabras de su hijo/a como:

* must provide value

¿Repite su hijo/a cosas que ha escuchado (por ejemplo cosas que usted dice, frases de canciones o películas, sonidos)?

* must provide value

¿Usa su hijo/a gestos simples (por ejemplo agitar la mano para despedirse)?

* must provide value

¿Hace su hijo/a movimientos inusuales de los dedos cerca de sus ojos?

* must provide value

¿Su hijo/a le mira espontáneamente el rostro para ver su reacción cuando se enfrenta con algo poco familiar?

* must provide value

¿Cuánto tiempo puede su hijo/a mantener el interés en uno o dos objetos?

* must provide value

¿Su hijo/a agita objetos repetidamente (por ejemplo trozos de cuerda)?

* must provide value

¿Su hijo/a parece ser demasiado sensible a los ruidos?

* must provide value

¿Su hijo/a se queda mirando al vacío sin objetivo aparente?

* must provide value

¿Tiene alguna otra preocupación sobre el desarrollo de su hijo?

Sí

reset

Por favor describa sus preocupaciones aquí.

Expand

Q-CHAT (Quantitative CHecklist for Autism in Toddlers) Score:

View equation

Sus resultados se proporcionarán en la página siguiente y también se le enviarán por correo electrónico. Por favor, haga clic en Enviar para completar la encuesta.

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