La evaluación Q-CHAT (Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños Cuantitativa) generalmente se usa para niños entre las edades de 18-36 meses. Fuera de este rango, no será confiable.
Sí
No
Correo Electrónico
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Sexo del bebé
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Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento del bebé
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Today Y-M-D
La edad actual del bebé en años:
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Please correct date of birth if age is incorrect.
¿Ha perdido su hijo alguna habilidad (movimiento, lenguaje, etc.) que alguna vez tuvo?
Sí
No
Por favor describe las habilidades perdidas, y cuando esto ocurrió.
¿Le han diagnosticado a su bebé alguno de los siguientes síntomas?
Otro diagnóstico para niños (por favor especifique):
¿En qué dominio del idioma recibió su niño un diagnóstico?
¿Ha sido diagnosticado el hermano de su hijo con alguno de los siguientes en algún momento de su infancia?
Otro diagnóstico de hermanos (especifique):
Sordo o con discapacidad auditiva de moderada a severa
Desorden del Espectro Autista
Trastorno Generalizado del Desarrollo, no especificado
Retraso en el habla o el lenguaje
Retraso de comportamiento adaptativo
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
¿Recibe su hijo intervención temprana o algún servicio de terapia como el habla, el trabajo, etc.?
Sí
No
Por favor describa qué servicios está recibiendo su hijo y cuándo.
¿Su hijo tiene algún comportamiento inusual?
Sí
No
Por favor describe los comportamientos inusuales.
¿Su hijo/a le mira cuando usted lo llama por su nombre?
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siempre normalmente a veces rara vez nunca
¿Encuentra usted fácil establecer contacto visual con su hijo/a?
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muy fácil bastante fácil un poco difícil muy difícil imposible
Cuando su hijo/a juga solo, ¿pone objetos en fila?
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siempre normalmente a veces rara vez nunca
¿Pueden otras personas comprender lo que dice su hijo/a?
* must provide value
siempre normalmente a veces rara vez nunca
¿Señala su hijo/a para indicar qué quiere (por ejemplo un juguete que no puede alcanzar)?
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muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Señala su hijo/a para compartir interés con usted (por ejemplo mostrar algo interesante)?▼ ▲
* must provide value
muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Cuánto tiempo puede mantener interés su hijo/a en objetos que giran (por ejemplo lavadora, ventilador, ruedas de vehículos)?
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varias horas media hora 10 minutos un par de minutos menos de un minuto
¿Cuántas palabras puede decir su hijo/a?
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none-s/he has not started speaking yet less than 10 words 10-50 words 51-100 words over 100 words
¿Juega su hijo/a a simular (por ejemplo cuidar una muñeca, hablar por un teléfono de juguete)?
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muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Mira su hijo/a hacia donde usted lo hace?
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muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Con qué frecuencia su hijo/a huele o lame objetos inusuales?
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muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Su hijo/a pone la mano de usted sobre un objeto cuando quiere usarlo (por ejemplo en una manilla de una puerta cuando él quiere abrir la puerta, sobre juguete para que usted lo ponga en funcionamiento)?
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muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Camina su hijo/a sobre las puntas de los pies?
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siempre normalmente a veces rara vez nunca
¿Le resulta fácil a su hijo/a adaptarse cuando se cambian sus rutinas o cuando las cosas están fuera de su lugar común?
* must provide value
muy fácil bastante fácil un poco difícil muy difícil imposible
Si usted, o alguien de la familia, está visiblemente molesto, ¿su hijo/a muestra signos de querer consolarlo (por ejemplo acariciarle el cabello, abrazarlo)?
* must provide value
siempre normalmente a veces rara vez nunca
¿Su hijo/a repite una y otra vez algunas acciones (por ejemplo abrir los grifos, encender las luces, abrir y cerrar puertas)?
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muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
Usted describiría las primeras palabras de su hijo/a como:
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muy tipicas bastante típicas un poco inusuales muy inusuales mi hijo/a no habla
¿Repite su hijo/a cosas que ha escuchado (por ejemplo cosas que usted dice, frases de canciones o películas, sonidos)?
* must provide value
muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Usa su hijo/a gestos simples (por ejemplo agitar la mano para despedirse)?
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muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Hace su hijo/a movimientos inusuales de los dedos cerca de sus ojos?
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muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Su hijo/a le mira espontáneamente el rostro para ver su reacción cuando se enfrenta con algo poco familiar?
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siempre normalmente a veces rara vez nunca
¿Cuánto tiempo puede su hijo/a mantener el interés en uno o dos objetos?
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gran parte del día varias horas media hora 10 minutos un par de minutos
¿Su hijo/a agita objetos repetidamente (por ejemplo trozos de cuerda)?
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siempre normalmente a veces rara vez nunca
¿Su hijo/a parece ser demasiado sensible a los ruidos?
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siempre normalmente a veces rara vez nunca
¿Su hijo/a se queda mirando al vacío sin objetivo aparente?
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muchas veces al día pocas veces al día pocas veces en la semana menos de una vez a la semana nunca
¿Tiene alguna otra preocupación sobre el desarrollo de su hijo?
Sí
No
Por favor describa sus preocupaciones aquí.
Q-CHAT (Quantitative CHecklist for Autism in Toddlers) Score:
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Después de enviar la encuesta, se le informará cómo interpretar su puntaje.
Sus resultados se proporcionarán en la página siguiente y también se le enviarán por correo electrónico. Por favor, haga clic en Enviar para completar la encuesta.
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